أنا الممضي أسفله السيد (ة): ............................................
المولود بتاريخ: ...................................... بــ: ...........................
الساكن: ...................................................
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: .................... الصادرة بتاريخ: .................. عن دائرة: ...................................
المتحصل على شهادة: ........................................................

أصرح بشرفي، أنه لم يسبق لي الاستفادة من برنامج عقود ما قبل التشغيل وذلك منذ تخرجي بتاريخ: ...............................

حرر بتاريخ: ........................................

المصادقة على الإمضاء من طرف البلدية إمضاء المعني